Cambios a nivel molecular tras la movilización neural

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implicación de las células gliales y el factor de crecimiento neuronal en los procesos subyacentes a una movilización neural…

Continuando con el estudio de los procesos moleculares asociados a las técnicas de neurodinámica, encontramos el siguiente artículo en el que los autores analizan el efecto en la expresión de las células gliales y del factor de crecimiento neural (FCN) tras la movilización neural.

Las celulas gliales, debido a su papel en la secreción de sustancias inflamatorias, son responsables del establecimiento y mantenimiento de la sensibilización central y la hiperalgesia, así como de mediar en la expresión del FCN,  también implicado en el mantenimiento de la hiperalgesia. Por este motivo los autores del estudio que proponemos hoy, decidieron estudiar la respuesta de su expresión molecular tras la aplicación de técnicas de movilización neural, evaluando el comportamiento relacionado con el dolor y los cambios moleculares tanto en la médula espinal como en el ganglio de la raíz dorsal tras provocar una lesión crónica por constricción en ratas de estudio.

Los resultados mostraron una mejora tras la movilización neural en los parámetros de comportamiento frente al dolor (de igual manera que en otros artículos) así como un aumento de los umbrales de sensibilidad mecánica, térmica y alodínica. A nivel molecular se observaron descensos en la expresión del FCN y en marcadores de respuesta de células gliales.

A partir de estos resultados, los autores confirmaron que la movilización neural mejora los síntomas tras una lesión neural y sugierieron la implicación de las células gliales y del factor de crecimiento neural en este proceso de mejora clínica.

NEURODINÁMICA Y SISTEMA ENDÓGENO DE MODULACIÓN DEL DOLOR

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Procesos moleculares asociados a las técnicas de movilización neural

La evidencia clínica ha demostrado que la movilización neural (MN) en el tratamiento del dolor neuropático por mecanosensibilidad es clínicamente efectiva en la reducción del dolor. Sin embargo, el proceso molecular involucrado permanece aún poco conocido. Los autores del estudio propuesto, sugieren que la aplicación de las técnicas de movilización neural provocan un incremento en el número de receptores opioides en la sustancia gris periaqueductal, responsable de la modulación endógena del dolor.

Para corroborar dicha hipótesis desarrollaron un experimento en el que demostraron que tras provocar una lesión en el nervio ciático de las ratas de estudio y tras aplicarles técnicas de MN, éstas obtuvieron mejores resultados en cuanto a fuerza y funcionalidad respecto al grupo que no recibió MN. Además con estas técnicas no invasivas y no farmacológicas, se demostró el incremento en la expresión de los receptores opioides en la sustancia gris periaqueductal sugiriendo, que los efectos de la movilización neural pueden estar relacionados con la activación de dichos sistemas de modulación del dolor.

Según los autores, aunque todavía queda un largo camino por recorrer a la hora de conocer los procesos moleculares que tienen lugar tras una MN, este estudio pone de manifiesto por primera vez, la relación entre las técnicas de MN y los opioides.

Modelos de toma de decisión clínica en fisioterapia II

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Análisis de los modelos de toma de decisión clinica más comunes en fisioterapia…

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Siguiendo con el resumen del artículo de Bialowsky y compañía, continuamos con el modelo de toma de decisiones llamado “RESPONDER CLINICAL DECISION MAKING”. Si llegas a esta entrada por casualidad, te recomendamos que leas primero la anterior, pues ésta, es su continuación.

Este modelo, se sustenta en el reconocimiento de determinados signos y síntomas en los sujetos, de manera que puedan clasificarse de manera homogénea en un grupo de población sobre la que cierta intervención de terapia manual, obtendría resultados positivos. Este modelo ha utilizado las llamadas Reglas de Predicción Clínicas de las que Chad Cook habla en la editorial del último número de la revista “FISIOTERAPIA Y DIVULGACIÓN”. Dichas reglas incorporan los hallazgos de toda la evaluación clínica, incluyendo la historia y el examen para mejorar la exactitud del diagnóstico y el pronóstico del paciente. Por ejemplo, un paciente con dolor lumbar responderá positivamente a la terapia manual si cumple al menos 4 de los siguientes requisitos:

  1. Menos de 16 días de duración del dolor
  2. Puntuación menor de 19 en la escala de miedo-evitación
  3. Rotación interna de cadera en un lado de al menos 35°
  4. Hipomovilidad de la columna lumbar
  5. Dolor que no se extiende por debajo de la rodilla

Según este modelo el terapeuta no depende de mediciones y test de dudosa fiabilidad sino de la organización de signos y síntomas presentes en el paciente. Sin embargo este modelo no queda exento de limitaciones. Uno de los inconvenientes es que, al identificar algunas variables que predicen la buena evolución del paciente, se pueden estar obviando otras variables predictoras importantes. Además las reglas de predicción clínica requieren mayor investigación y deben ser validadas mediante ensayos clínicos aleatorizados, lo cual no se ha hecho con la mayoría de ellas hasta la fecha.

Como vemos, ambos modelos de toma de decisión presentan limitaciones por lo que los autores recomiendan continuar profundizando en el conocimiento de los mecanismos de acción de la terapia manual, tanto a nivel biomecánico como neurofisiológico, con el objetivo de clarificar si los pacientes responderán mejor a una intervención específica o inespecífica.

 

Modelos de toma de decisión clínica en fisioterapia I

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Análisis de los modelos de toma de decisión clinica más comunes en fisioterapia…

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Revisando los twets #CookZerapi que nuestros compañeros en Cordoba fueron publicando el fin de semana pasado sobre el curso Zerapi impartido por Chad Cook, encontramos un artículo muy interesante referente al proceso de toma de decisiones clínica en fisioterapia y sus limitaciones, publicado entre otros por Bialosky J. y Bishop M.

En el artículo propuesto, los autores analizan los dos procesos de toma de decisión clínica más comunes a la hora de aplicar terapia manual en la columna vertebral. Por un lado hablan del modelo “SEGMENTAL CLINICAL DECISION MAKING” cuyo énfasis se encuentra en la identificación del segmento disfuncional sobre el que aplicar la técnica específica y por otro, el modelo “RESPONDER CLINICAL DECISION MAKING” basado en el reconocimiento de signos y síntomas en un paciente que le harán candidato indicado a determinada técnica de terapia manual.

En esta primera entrada presentamos brevemente las ideas básicas del modelo “SEGMENTAL CLINICAL DECISION MAKING” y sus limitaciones, dejando el otro modelo para la próxima entrada.

El modelo basado en la disfunción vertebral segmentaria propone la evaluación individual de las articulaciones vertebrales para determinar sobre qué segmento aplicar la técnica específica, con el objetivo de recuperar pérdidas de movimiento. Algunos de los autores más representativos de este modelo son Freddy M. Kalternborn, Stanley Paris, Geoffrey Maitland y Brian Mulligan.

Sin embargo, según los autores del artículo , existen ciertas limitaciones a tener en cuenta. Por un lado, este modelo se basa en la exactitud en la identificación del segmento vertebral disfuncional a cuyas técnicas la bibliografía le otorga poca fiabilidad. Por otro lado, disfunciones específicas van a requerir técnicas específicas sin embargo, la bibliografía demuestra la falta de especificidad segmentaria recayendo la acción de la técnica sobre diferentes segmentos vertebrales. Finalmente, parece que las técnicas específicas no obtienen efectos diferentes que técnicas no específicas.

En la próxima entrada describiremos el modelo basado en la respuesta del paciente y sus limitaciones. Hasta pronto.

 

Mecanosensibilidad neural post-tratamiento en cáncer de mama

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Resultados de la aplicación del ULNT1 a pacientes tras el tratamiento de cáncer de mama…

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Las medidas necesarias para combatir un cáncer de mama provocan que un gran número de pacientes puedan presentar problemas asociados a la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia como pueden ser linfedemas, neuropatías, o reducciones en el rango de movimiento.

La afectación a nivel neural, consecuencia del proceso quirúrgico (tracción, laceración, contusión o retracción), postquirúrgico (fibrosis y cicatrices), radiación o quimioterapia son causas frecuentes de sensibilización del nervio lo que reduce su tolerancia al estrés (compresión, tensión, movimiento). Este planteamiento teórico se sometió a estudio por el grupo de trabajo que publicó el artículo que proponemos hoy, encontrando signos de aumento de la mecanosensibilidad neural a partir de los resultados obtenidos al aplicar el ULNT1 (Upper Limb Neurodynamic Test 1). La aplicación del test provocó síntomas en áreas como el pecho, el brazo y el hombro así como una reducción en la extensión del codo, especialmente en el grupo de mujeres con linfedema y dolor. Éstas mostraron más probabilidades de alteración de la mecanosensibilidad neural. Además, no presentaban diferencias significativas entre miembro afecto y sano en cuanto a movilidad o en cuanto a extensión de codo durante el test neurodinámico lo que sugiere que la comparación entre miembros no debe ser uno de los criterios para valorar la mecanosensibilidad en este grupo de pacientes.

A la vista de los resultados, los autores recomiendan la valoración de la mecanosensibilidad en pacientes tratadas por cáncer de mama, con el objetivo de integrar los hallazgos en el programa de rehabilitación, especialmente en casos de pacientes con linfedema y dolor. Sin embargo, según los autores, futuros estudios con diferenciación estructural serán necesarios para aislar la participación exclusiva del tejido neural en este tipo de pacientes.

Tendinopatía, Sistema Nervioso Central y ejercicio terapéutico

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Participación del sistema nervioso central en tendinopatías crónicas…

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Como se comentó en la entrada anterior, el test neurodinámico SLRsural resulta útil a la hora de descartar patología neural ante cuadros de tendinopatía Aquilea. Para los que estéis interesados en el tema de tendinopatías ( de manguito rotador concretamente), hoy compartimos con vosotros una publicación del año 2013, la cual ofrece un interesante punto de vista acerca de la participación del sistema nervioso central (SNC) en este tipo de patologías y los motivos por los que los programas de ejercicio terapéutico con cargas funcionan.

Según los autores, los modelos actuales de patoetiología tendinosa están incompletos debido a la reconocida disociación entre patología y dolor por lo que de manera “sencilla” tratan de explicar el rol del SNC. Los autores basan su implicación en evidencias contrastadas:

  • Según las pruebas de imagen, no existe relación entre dolor y estado del tejido
  • Hasta el 40% de la población tiene afectación del manguito rotador sin sintomatología
  • No se han observado cambios estructurales tras la rehabilitación con ejercicio terapéutico

Los autores sugieren que en casos de dolor crónico de origen tendinoso, se puede producir una alteración en el procesamiento y la modulación del dolor a nivel del SNC. Un episodio inicial de sobreuso o sobrecarga puede resultar a corto plazo en una respuesta del tejido que evaluada por el SNC como amenazante provoca dolor como medio protector y una tendencia a evitar el movimiento. El miedo al movimiento para evitar dañar más el tejido, perpetuaría el ciclo amenaza-dolor-no movimiento resultando en un desacondicionamiento del tejido. Siguiendo este razonamiento los autores consideran que el dolor en fases crónicas debido a un des-acondicionamiento del tejido, puede evitarse con un programa de ejercicio que promueva el  re-acondicionamiento a nivel periférico y central como diferentes estudios han demostrado.

 

Neuropatía del nervio sural y tendinopatía aquílea

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Análisis de la tensión y excursión longitudinal del nervio sural durante la realización del SLRsural

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Según David S. Butler en su libro THE SENSITIVE NEROVOUS SYSTEM, en pacientes con síndromes de  impingement de tobillo y dolor persistente en el tendón aquileo, una de las posibles fuentes de dolor podría ser el nervio sural y sus ramas cuya lesión puede ser bastante común en esguinces de tobillo. Por este motivo  propone la realización del test del nervio sural SLRsural (elevación de la pierna recta con dorsiflexión e inversión de tobillo) cuya aplicación apenas requiere medio minuto y puede descartar la patología de origen neural. Sin embargo los autores del artículo que proponemos hoy consideran que aunque se trata de una afirmación racional desde el punto de vista biomecánico, ya que el test SLRsural añadiría tensión a las estructuras del tobillo de manera selectiva aplicando una flexión de cadera, no hay estudios que avalen que la flexión de cadera aumente la tensión del nervio sural a nivel del tobillo. Por ello Coppieters M.W. et al. desarrollan un estudio en cadáveres con el objetivo de objetivar la tensión y la excursión longitudinal del nervio sural durante la ejecución del SLRsural.

Los resultados confirmaron que la flexión de cadera aumentan la tensión en el nervio sural. Se comprobó además que con  la flexión de cadera se producía una excursión proximal del nervio respecto a las estructuras adyacentes. Estos hallazgos se consideran esenciales para apoyar el razonamiento biomecánico del uso del SLRsural en el diagnóstico diferencial de tendinopatía aquilea y neuropatía del nerivo sural ya que la flexión de cadera no modifica la tensión en el tendón de Aquiles. Según los autores el hecho de que se incremente la tensión del nervio sural mediante la flexión de cadera es muy útil en la práctica clínica pues permite realizar un diagnóstico sobre el nervio sural sin mover el tobillo en casos de pacientes con irritabilidad y severidad muy altos.